四、梅毒的治疗
（一）一般原则
妊娠合并梅毒的治疗原则为及早和规范治疗。首选青霉素治疗有双重目的，一方面治疗孕妇梅毒，另一方面预防或减少婴儿患先天性梅毒。在妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染，在妊娠中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。如孕妇梅毒血清学试验阳性，又不能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿应再次接受抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时,如果已经接受正规治疗和随诊,则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问，或此次检查发现有梅毒活动征象,应再接受一个疗程的治疗［3,13-18］。
解读
由于梅毒对孕妇和胎婴儿的严重危害，妊娠期筛查和治疗梅毒的重要目标之一是预防先天性梅毒。先天性梅毒发生与以下因素相关：（1）梅毒分期：梅毒期别越早，发生先天性梅毒几率越高，未经治疗的早期梅毒、早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒患者先天性梅毒的发生率分别为50%、40%和10%；（2）治疗时机：文献报道，如距分娩30d内治疗，先天性梅毒很难避免,新生儿生后即需驱梅治疗［22］；（3）梅毒血清抗体滴度高低：梅毒血清滴度越高,死胎产发生率越高，如果没有及时治疗,孕妇非梅毒血清抗体滴度RPR或VDRL≥1∶16者容易发生胎儿感染，RPR或VDRL≤1∶4者不容易发生胎儿感染［8］；（4）未系统产前检查:产前检查次数少及首次产前检查过晚或没有产前检查均是发生先天性梅毒的高危因素。
由于国内缺乏高质量循证医学研究结果，“共识”推荐的治疗原则和治疗方案主要依据年美国疾病控制与预防中心性传播疾病治疗指南、年欧洲梅毒治疗指南和年英国梅毒治疗指南推荐，并结合国内经验，指出妊娠合并梅毒不同病期的治疗与非妊娠期梅毒相似［3,11,13-17］。“共识”没有沿用国内以往推荐中“发现梅毒即开始一疗程正规驱梅治疗，妊娠晚期再行一疗程驱梅治疗”。主要基于以下考虑：（1）原推荐没有明确的研究支持；（2）原推荐存在滥用抗生素问题，不符合抗生素应用原则；（3）董悦［3］在中华妇产科学第2版梅毒治疗中已不采用“发现梅毒即开始一疗程正规驱梅治疗，妊娠晚期再行一疗程驱梅治疗”，医院性病研究室周平玉也提出对妊娠合并梅毒应该做有说服力的临床研究［23］；（4）为最大限度预防先天性梅毒，在“共识”中强调治疗后严格随访，对有重复治疗指征者重复治疗，“共识”中罗列了重复治疗的指征，指出“治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗”［11］。
（二）治疗方案
妊娠合并梅毒不同病期的治疗与非妊娠期梅毒治疗相似［3,13-18］。
1.一期梅毒、二期梅毒和病程不到1年的潜伏梅毒，应用苄星青霉素万U,肌内注射，每周1次，连用2周；或普鲁卡因青霉素80万U,肌内注射，1次/d，10～14d。
2.病程超过1年或病程不清楚的潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒，应用苄星青霉素万U,肌内注射，每周1次，连用3周（共万U）；或普鲁卡因青霉素80万U,肌内注射，1次/d，10～14d。
3.治疗神经梅毒应用水剂青霉素万U～万U，静脉滴注，1次/4h，连用10～14d,之后继续应用苄星青霉素,万U,肌内注射，每周1次，连用3周（共万U）,或普鲁卡因青霉素万U,肌内注射，1次/d，加丙磺舒片mg，口服，4次/d，两药合用，连用10～14d。
(三)特殊问题
1.对青霉素过敏者：首先探究其过敏史的可靠性，必要时重作青霉素皮肤试验。对青霉素过敏者,首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素治疗［3,13］。脱敏无效时，可选用头孢类抗生素或红霉素治疗，如头孢曲松mg，肌内注射，1次/d，共10d，或红霉素mg，4次/d，口服，连续14d。应该注意的是头孢曲松可能和青霉素交叉过敏，之前有严重青霉素过敏史者不应选用头孢曲松治疗或进行青霉素脱敏（目前尚缺乏头孢类抗生素经胎盘到胎儿的药代动力学及其预防先天性梅毒效果的文献），分娩后选择强力霉素治疗。
2.吉-海反应(Jarisch-Herxheimerreaction)：吉-海反应为驱梅治疗后梅毒螺旋体被杀死后释放出大量异种蛋白和内毒素，导致机体产生强烈变态反应。表现为发热、子宫收缩、胎动减少、胎心监护暂时性晚期胎心率减速等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉-海反应、早产、死胎发生率高。对妊娠晚期非螺旋体试验抗体高滴度（如RPR≥1∶32）患者治疗前口服强的松5mg,4次/d，共4d,可减轻吉-海反应。
3.产科处理：妊娠合并梅毒属高危妊娠，在妊娠期24～26周的超声检查时应注意和发现胎儿先天性梅毒征象，包括胎儿肝脾肿大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等，超声检查发现胎儿明显受累常常提示预后不良，未发现胎儿异常者无需终止妊娠。驱梅治疗时注意监测和预防吉-海反应；分娩方式根据产科指征确定；在分娩前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后，可以母乳喂养。
4.其它注意事项：四环素和强力霉素孕妇禁用，需要告知应用红霉素治疗不能预防先天性梅毒。许多孕妇治疗失败与再感染有关，性伴侣必须同时检查和治疗。所有妊娠合并梅毒孕妇在治疗前应同时检查HIV及其他性传播疾病。
解读
以上治疗推荐主要参考美国、英国和欧洲等国家或地区妊娠合并梅毒的诊断和处理指南［13-15］，并结合我国实际情况而制定。对应用非青霉素治疗者，需要充分告知分娩先天性梅毒儿的风险。对妊娠合并梅毒的治疗需要了解和重视吉-海反应，在治疗前需要知情告知，在治疗中要注意监测和预防［3,13-15］。梅毒螺旋体对青霉素敏感，应用青霉素治疗后基本可以治愈，有关妊娠合并梅毒的指南和主要专著均没有提出妊娠合并梅毒孕妇需要特别的分娩方式［3，13-15］。妊娠合并梅毒孕妇所分娩的婴儿，如果母亲在孕期已经接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，不会在乳汁中出现梅毒螺旋体。一些患者由于在孕期应用非青霉素治疗，不能确保药物通过胎盘治愈胎儿，这种情况下，可能出现胎儿感染梅毒，母乳喂养有可能使已经治愈的产妇再次感染，所以“共识”要求需要“排除胎儿感染后可以母乳喂养”。梅毒和HIV都是性传播疾病，它们同时存在于一个病体并不少见，在例梅毒实验阳性妇女中，5.8%(7/)有HIV-1抗体；44例VDRL滴度≥1∶16（表明近期感染）妇女中，2.3%(1/44)有HIV-1抗体［24］。梅毒合并HIV感染患者可以出现不同的梅毒血清学反应，这些患者的梅毒血清学抗体滴度常常稍高，也可能出现假阴性或延迟出现梅毒血清学抗体［14］。
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