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当患者的皮损症状不典型，不易确诊时，要考虑到做梅毒筛查，以除外梅毒疹的情况，做到早诊断、早治疗。
病例介绍基本病史：患者男，50余岁，因面部多发砺壳样斑块1周来我科就诊，无疼痛和瘙痒。否认有不洁性生活史，否认药物过敏史、输血及吸毒史。
体格检查：一般情况好，全身浅表淋巴结未扪及肿大。系统检查未见明显异常。
皮肤科情况：面部数个类圆形砺壳状斑块，无渗出，基底浸润，边缘稍隆起，有黄色痂屑附着（图1）。无黏膜异常改变，躯干、四肢、生殖器、肛周未见异常。
图1.面部皮损
辅助检查：血、尿、便常规及肝肾功能未见异常。TPHA（＋），RPR1:64（＋）、RPR1:（＋/－），HIV（－）。砺壳样痂屑性真菌学检查及真菌培养均未见真菌。患者拒绝行皮肤病理活检。
三天后患者再次复诊，追问病史后，患者承认首次就诊时有隐瞒个人冶游史，自诉丧偶多年，发病前数周有不洁性接触史。
诊断：二期梅毒。
治疗：给予苄星青霉素（万单位）分两侧臀部肌内注射，每周一次，连续3周。治疗1次后，面部结痂多数脱落，遗留色素沉着。3周后皮疹完全消退，面部遗留轻度色素沉着（图2）。
图2.A.治疗1周后随访，B~D.治疗3周后随访
3月后复查，色素沉着消退，血清RPR1:8，余无不适。目前仍在定期随访中。
病例学习梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性系统性传染病。梅毒螺旋体主要以不洁性交方式传染生殖器及其他部位，侵入人体后大量繁殖，经血液、淋巴播散全身。几乎可侵犯全身各器官，并产生多种多样的症状和体征。梅毒也可能很多年无症状而呈潜伏状态。
一期梅毒的潜伏期通常是发生于不洁性交后9~90天。典型表现为软骨样硬度、无疼痛的、疮面稍高出皮面的硬下疳。男性主要发生在龟头、冠状沟、或阴茎的包皮上，女性多发生在大小阴唇或会阴上。亦可出现生殖器外硬下疳。此外，一期梅毒的非典型表现还有线状下疳、卫星状溃疡、坏疽性龟头炎、巨大坏死下疳、巨大下疳等。
一期梅毒的症状常不严重而被患者忽略，故患者常以二期梅毒疹就诊。二期梅毒疹表现多种多样，类型复杂，此种表现有人认为与变态反应参与有关。
二期梅毒通常发生在一期梅毒未经治疗后6~8周，临床表现多种多样，易被误诊。可出现低热、浅表淋巴结肿大、皮肤黏膜损害、骨膜炎、虹膜睫状体炎及脑膜炎等症状。二期梅毒的皮疹具有多样性，可有斑疹、丘疹、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、苔藓样、结节样、脓疱疹等。有人称二期梅毒疹的表现为“超级模仿者”，容易误诊，常被临床误诊。
各期梅毒皮肤表现的鉴别诊断见表1。
表1.梅毒皮肤表现的鉴别诊断
二期梅毒表现为砺壳样结痂损害形成的可能原因是患者皮损局部变态反应较强，炎症反应重有渗出倾向所致。砺壳样结痂皮损可见于砺壳样银屑病、砺壳状银屑病样皮损的二期梅毒，还见于艾滋病并发皮肤播散性马尔尼菲青霉病的皮损、Ritr综合征的表现、恶性梅毒、烟酸缺乏症等皮损表现。
本例患者砺壳样结痂损害处查真菌阴性，驱梅治疗后皮损逐渐消退，故认为此砺壳样结痂损害为一种较少见的二期梅毒疹。
本例患者初诊初步考虑银屑病、真菌感染、二期梅毒。患者初诊否认有冶游史，待检查结果出来后，再次追问病史有不洁性接触史。因此皮肤科医生在临床工作中，不仅要详细询问病史，还要仔细全面的皮肤检查。当患者的皮损症状不典型，不易确诊时，要考虑到做梅毒筛查，以除外梅毒疹的情况，做到早诊断、早治疗。
参考文献：SK?akmak,ETamr,ASKaradag,tal.Syphilis:agratimitator.ClinDrmatol.37(3):-.
本文来源：医学界皮肤频道
本文作者：王素环陆军第73医院皮肤科主治医师
本文审稿：唐教清
责任编辑：风禾
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