诊断为早期梅毒(一期、二期及早期潜伏梅毒),表明苍白密螺旋体的感染发生于前1年内,晚期梅毒则表明临床表现出现在初次感染1年后,甚至数10年后
共感染hiv也可能会造成治疗的不确定性,因为hiv感染患者在获得明显的成功治疗后,血清学反应(速)率可能较慢
史密斯等于2004年发表了一项小型随机初步研究,在该项研究中,10例hiv感染患者接受普鲁卡因青霉素治疗,其中7例出现了滴度适度下降,虽然2例后来复发,3例保持血清固定状态在该研究中,大多数参与者未接受有效的抗逆转录病毒治疗(art),并且推测大多数人患有晚期潜伏梅毒
在该项研究中,血清学失败定义严格(要求到3个月时,非密螺旋体滴度下降4倍),使得每组的失败率相对高(6个月时分别为18%和17%)只有1例患者(hiv感梅毒主要传播途径染者)在随访期间临床治疗失败(新发皮疹)但是,由于试验的失访率高(1年时为52%),结论的明确性受限
青霉素治疗晚期和晚期潜伏梅毒
1956年,史密斯等报告了bpg治疗早期梅毒的有效性,他们发现,单次注射bpg与多次注射普鲁卡因青霉素单硬脂酸铝(不再广泛应用的一种长效剂型)的疗效反应率并无差异2年时,根据分期不同,在所有患者中,94.5%～100%的患者呈血清阴性状态同样,施勒特等36的研究表明,单剂量bpg和多剂量青霉素方案相比,转归并无差异(2年累计再治疗率为11.4%对10.7%～10.9%)
对于早期梅毒,20世纪50年代之后的研究一直在关注苄星青霉素(bpg),并且证实了(该药)有满意的治愈率及很少需要再治疗对应用单剂量240万单位bpg治疗失败率的历史估计值大约为5%
梅毒
尽管发生率取决于梅毒分梅毒期、治疗前滴度以及评估疗效反应的时间点(所有这些因素在不同的研究中各不相同),但有相当大比例(15%～41%)的患者在治疗后仍维持血清固定现有的数据表明,再治疗对血清固定状态收效不大,在一项研究中,此类患者仅有27%达到血清学治愈
该微生物的分裂时间较长(30～33个小时),因而要求抗微生物制剂能长时间维持杀灭微生物(杀密螺旋体)浓度基于几十年的经验,缓释剂可实现这一目标,因而已成为治疗的主要基石
血清固定状态
对公共卫生的影响
胡克等于2010年发表了一项rct,该项试验纳入517例患者,对口服阿奇霉素和bpg进行了比较,在6个月时,79%接受bpg治疗的患者达到血清学治愈近期其他回顾性研究也表明,单次剂量bpg治疗早期梅毒的成功率高
在通常情况下,非密螺旋体滴度梅毒螺旋体传播途径需要下降4倍(例如,从1:32降至1:8),才表明出现了疗效反应依靠血清学滴度的变化对治疗反应进行监测存在局限性,例如,最近一项报告显示,在开始治疗后14天内,20%梅毒患者的非密螺旋体滴度出现至少1个稀释度(2倍)的增加,提示用于评估疗效反应的实际基线滴度常常被低估
尽管如此,证实其有效性的临床试验证据有限,并且由于对梅毒分期的定义各种各样,治疗方案不同,且没有标准的治疗转归检测指标,使得对现有研究数据的解释复杂化(表3)
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方法
注射用青霉素治疗早期梅毒的有效性
文献标题:treatment of syphilis: a systematic review.
血清固定状态是指在治疗后非密螺旋体抗体下降(常常是充分下降)、但仍未完全恢复至无反梅毒疹是什么样的应(阴性)的情况对于治疗前滴度低的患者,如果治疗后变化很小(≤2倍)或者无变化,有时也会被称为血清固定
梅毒的治疗以感染分期以及是否有中枢神经系统受累的证据为基础(图,见下期)梅毒螺旋体仍对青霉素非常敏感,该抗微生物制剂作用于细菌细胞壁的合成在超过60年的应用期间,没有1例经证实的青霉素耐药病例
结果
尽管已发表的研究存在局限性,包括更新的高质量研究在内的主流证据,支持应用注射用青霉素,且仍是治疗首选表2是青霉素和替代疗法证据的质量(是根据美国心脏学会分类系统进行的分级)
梅毒分期
某些研究报告声称,多次剂量较单次剂量的bpg有优势,但是,由于缺少对照组,或者基于血清学反应类型剔除了再感染的患者[导致高估(治疗)成功,因为一些被剔除梅毒主要传播途径的患者实际可能会发生治疗失败),这些研究受到了批评
近年来,在美国,在与男性性交的男性(msm)中,被诊断的梅毒病例比例不断增加,这常常与高危性行为及hiv共感染相关2013年,在全部报告病例中,超过1.6万例为一期和二期梅毒(这是传染性最强的感染期),3/4的病例发生在msm中
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20世纪40年代青霉素的引入,使该病的临床影响大大减小美国的梅毒病例数在2000年降至历史低点以后又不断增加,目前,每年新发病例超过5.5万例半个多世纪以来,青霉素一淋病梅毒传播途径直是治疗的首选,但仍然存在有关什么是各期梅毒适当治疗方案的问题
最近,一些比较青霉素和非青霉素方案的试验,证实了单次肌注240万单位bpg治疗早期梅毒的有效性里德纳(riedner)等于2005年进行了一项rct,该项rct纳入了328例患者,95%接受bpg治疗的患者获得了血清学治愈,其中大多数患者滴度高、被推测为早期潜伏梅毒
对medline进行梅毒治疗的检索,检出了418篇文章,将其中40篇纳入本评价在对这些文章的参考文献进行评价、并查找了额外的相关研究后,我们检出了102篇文章,并将其纳入我们的评价,这些文章包括rcts、荟萃分析和队列研究这篇评价总共包括了11项随机试验,对有关青霉素和非青霉素方案证据的评价,来自纳入了11102例患者的多项研究[女性梅毒的传播途径表3和表4]
诊断和评估治疗反应均依靠血清学检测密螺旋体检测可检出抗苍白密螺旋体特异性抗原组分的抗体,而非密螺旋体检测可检出针对一种非特异性心磷脂-胆固醇-卵磷脂反应素抗原的抗体,这些抗原是宿主在对梅毒感染的反应中所产生的
有关晚期潜伏梅毒治疗的数据有限2005年,基杜加武(kiddugavu)等发表了对一项rct所进行的二次分析,该项rct对推测患有晚期潜伏梅毒的818例患者(86%)进行研究这些患者接受单剂量的240万单位苄星青霉素肌注,或者加口服阿奇霉素,疗效反应率不高(治愈率为56%～63%)
梅毒是一个重要的公共卫生问题,对于限制该病的临床影响,及时诊断和迅速治疗具有重要意义如果未获治疗,多达1/3的患者可以发展至疾病较晚期晚期梅毒可导致心血管和梅毒潜伏期多久中枢神经系统发生不可逆性损害,引起严重的并发症甚至死亡在患梅毒的女性中,如果未接受充分的筛查和治疗,半数以上的妊娠可受到死产、新生儿死亡、(新生儿)低出生体重、早产以及先天性梅毒的影响此外,人们已将梅毒引起的生殖器溃疡与人类免疫缺陷病毒(hiv)感染联系起来
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关键词:
我们其中的一名研究者(梅雷迪特?e?克莱门特)对medline进行了检索,以查找1965年1月至2014年7月期间的、以英语语言发表的人类治疗研究最初的检索限于包括了梅毒治疗研究的临床试验、系统评价和荟萃分析
梅毒的治疗
我们剔除只涉及诊断试验、筛查或预防的文章对所检出文章的参考文献进行检索,查找额外的相关参考文献(附录中的e图)未包括病例报告及系列(研究),除非它们是仅有梅毒的早期症状痒吗的、为特定治疗策略提供证据的研究采用美国心脏学会关于推荐意见的分类法,对证据质量进行分级(表2)
另一项针对罹患晚期潜伏梅毒、未接受抑制性art的hiv感染患者(某些患者有中枢神经系统受累)的研究表明,注射3次bpg(每周1次),仅62%的患者出现适度血清学反应
梅毒的分期有重叠现象,分期是根据症状和最初感染后的时间进行划分的(表1)适合的分期对于确定感染性和治疗疗程具有重要意义
非密螺旋体血清学检测(诸如性病研究实验室(vdrl)的检测或快速血浆反应素检测等)可用于监测治疗反应,因为这些检测(的结果)通常与疾病活动度相关不同的非密螺旋体检测,其检测结果不能互换,例如,快速血浆反应素的滴度常常高于vdrl的滴度
一项由罗尔夫等于1997年纳入541例患者的男性梅毒的早期症状研究,目前仍然是20世纪以来有关梅毒治疗的唯一一项大型rct该研究比较了单次标准剂量的240万单位bpg肌注与一种“强化疗法”方案(将大剂量口服阿莫西林/丙磺舒加至bpg方案中)的疗效,结果发现,两组的转归没有差异
可用于指导晚期梅毒治疗的高质量证据极少已经有研究者推测,对于晚期梅毒,可能需要较长疗程的青霉素疗法,因为在感染较晚期,密螺旋体似乎分裂更缓慢,但是,尚未对这种观念的正确性进行严格评估
a级表明数据来自许多大型随机临床试验(rct);b级表明数据来自较少、较小型的rcts,以及对非随机研究所进行的仔细分析或观察性注册研究;c级为共识
血清固定状态可能代表了许多不同的现象,包括持续低水平的苍白密螺旋体感染,宿梅毒有哪些传播途径主对感染的抗体反应变异性,或者由非梅毒性炎性疾病所致的组织损伤
潜伏梅毒是指梅毒血清学检测结果有反应的苍白密螺旋体感染,但无疾病临床表现潜伏梅毒包括早期潜伏(感染1年内)和晚期潜伏(感染至少1年)梅毒
流行病学和危险人群
由于无法培养苍白密螺旋体,因而尚无可用于评估治愈的金标准,而是必须用间接方法(梅毒血清学滴度的变化)进行评估,这导致不同研究之间存在不一致性,并且使得出循证结论的任务变得复杂化
监测梅毒的治疗反应
文献来源:jama 2014 nov 12;312(18):1905-17
目前,在较年轻的男性(20～29岁)中,一期和二期梅毒的发病率最高,这是2006年以后所发生的变化,而在2006年,35～59岁的男性最常被感染一期和二期梅毒对黑人男性的影响不成比例,其感染率(27.9例/10万人)是白结节性梅毒疹人男性(5.4例/10万人)的5倍多
梅毒是一种由称为苍白密螺旋体的螺旋体引起的性传播感染梅毒首次被描述是在15世纪末,欧洲探险者从美洲返回之后500多年来,它一直是导致疾病和死亡的主要原因之一
